「水浸法による無痛大腸内視鏡挿入マニュアル」の読者からメールでのご質問を頂きました。

後藤先生　御侍史
いつもテキスト、ブログ拝読しております。
以前、色々とご質問させていただきました。
大腸内視鏡操作の疑問はテキストを読み込み、動画を視聴して解決するようにしておりますが、うまくいかない点があり、ご相談申し上げます。
BMI30以上の肥満男性の内視鏡挿入に苦慮しております。
Dまでは意外とスムーズなのですが、Tの処理で時間がとられてしまいます。おおむね以下の3点で躓いております。
１．Dアングル＋Lターン＋pullの早期引き上げがうまくいかない（短縮されずにツルンと滑る）。
気づくと肝湾曲部でスコープを使い切ってしまうことがある。
２．手元の感覚でS,Tがたわんでいるのは想像できるのですが、真っすぐ引くとそのまま抜けてしまいます。
３．バウヒン弁の位置からTの逆αループが解除できないまま到達する例も経験しました。
S,Tのたわみ防止のため看護師さんに腹部圧迫をお願いするが、肥満のため効果的な圧が得られない。
メガコロンの対応を参考に、吸引と硬度は意識しております。
ブログのAIにも相談してみましたが、体位の工夫（左側臥位）、スコープの操作、入念な準備、内圧の調整というコメントで、その通りなのですが、何か妙案はないものか、とご相談する次第です。
スコープはCF-XA1200Iを使用しています。
直近83例の挿入時間を分析したところ、5分以内17例、5－10分34例、10－15分18例、15分以上１４例といった分布でした。
ご多忙のところ恐れ入りますが、コメントいただけますと幸いです。

こんにちわ、メールでのご質問ありがとうございます。
困難症例はつまるところ痩せた人のSと太った人のTですよね。
痩せた人のSは細いスコープが有利で太った人のTは太いスコープが有利です。
太った人はお腹が出ている分、Tがストレートになりにくいです。
そのため肝弯曲の右ターンのところまでストレートを保ったままスコープ先端を届かせるのが難しいです。
それで仕方なく押せばTのところで逆αループを作ってしまいます。
太っているのにTがもともと長い人は画面では直線上に見えるのでまっすぐ進んでいるうちに結果大きなループを作ります。屈曲の強い小さなループは解除しやすいのですが、径の大きなループは仰臥位では解除するスペースが作られないためなかなか解除できません。
このときできるだけ引いてなるべく小さなループを作った後、介助者は左手でお臍のあたりを腹部圧迫してなんとか押し切って肝弯曲を超えたら、体位変換後レフトターンプルで逆αループ解除すると本に書いてあります。用手圧迫でも届かないときは右側臥位にすることもあります。

でも実際は肝弯曲をこのようにプッシュで越えることはほとんどありません。
私は太った人もたいてい何とかプルで届かせています。
脾弯曲から10cmも進んだら、レフトターンダウンでプルします。まっすぐに見えてもだまされないように何回かレフトターンダウンプルを繰り返します。
T後半はレフト方向に進んで肝弯曲に突き当たるのですが太った人は肝湾曲の（右へ曲がる）襞が絶望的に遠くに見えることもあります。それでもあきらめずレフトターンダウンプルで一番近づけた状態（一番直線に近い状態）まで持ってきて、そこで深吸気で止めてもらい横隔膜で押すか、術者が押せば近づく点を探しだしてそこを介助者に押してもらって先端を届かせます。
根気よく慎重に精度よくこれをやればどんなに太った人も届くことが体験できます。
そうすると次回から自信を持ってプルで届かせられるようになります。
最初は全員上手くいかないでプッシュに切り替えなければいけない例もあるかと思いますが、なんとかプルで粘ればコツをつかんでだんだんプルでの成功率は上がってくるはずです。
また、プッシュに切り替えるときもストレートに近いければ大きな円にならずに肝弯曲に届くので短縮の努力はムダにはなりません。

Sに進行癌など狭窄があり仕方なく太った人をGIFスコープで挿入することもありますが、プルで肝弯曲に届かせられるので深部挿入はほとんど成功します。
T癒着のコロンモデル（midTあたりをゴムで下に引っ張った改造をしたコロンモデル）をGIFスコープで挿入するのも練習になります。

以上です。参考になりましたでしょうか？
納得できないときはまたいつでもご相談下さい。
メールでの質問はいつでも大歓迎です。
後藤利夫

後藤先生、
早速のご回答ありがとうございます。
「根気よく精度よく」、心に沁みました！
振り返ると真っ直ぐ見えるTはレフトターンプルもそこそこにプッシュで進めてました。
ワンパターンメッドは一見シンプルで初心者にはとっつき易いですが、一つ一つの技術を磨きあげようすると、奥深さを感じます。改めて基本に忠実な挿入を目指します。
ありがとうございました。

<まとめ>
太っているのに腸の長い人は、横行結腸の管腔がまっすぐに見えても騙されず、ループを作らないように短縮をしながら慎重に中央部に達します。
中央部をダウンで超えたらレフトターンプルで先端を壁にぶつけないように注意して肝弯曲まで接近します。
肝弯曲が遠ければレフトターンプル操作を繰り返し横行結腸の直線化を図ります。
右に回る肝弯曲の襞があと少しで届かない時はテクニックを使います。
覚醒なら深吸気、寝ていれば右上腹部指先圧迫で近づく点を探します。